the Doctor in Literature 111-115

2012-12-12

 

진단 Diagnosis

히포크라테스 시절 이후 서양 의학의 규율 속에 훈련을 받은 의료인들은 ‘병에…이름을 부여하는’일을, 이들이 치료될 수 있느냐 마느냐를 떠나(123쪽을 보라) 필수적이라고 동감했다. 성경에서 볼 수 있듯이 단순한 현상학적 설명은 부족하다고 여기고, 단순히 환자 증상의 동의어에 지나지 않는다 해도 어떻게든 라벨이 필요하다. 히포크라테스 자신도, 자신의 치명적인 병의 과정을 정확하게 기술을 하고서는 진단의 압박감을 느끼고 ‘횡격막염(phrenitis)’이라고 진단한다, 이름이 어떻든지 간에 그 용어는 히포크라테스에게 의미가 있었을 지도 모른다. 메드허스트 의사는 히포크라테스의 아주 탁월한 제자 중 일인이 아니지만 크게는 ‘이름에 무슨 의미가 있을까?’같은 자세로 알아듣지 못하는 환자들을 속여 헷갈리게 만들려고 기이하기 짝이 없는 진단명을 사용한다. 교양 있는 대학 졸업자라고 해도 그들 병증에 ‘트레이드마크’를 요구하는 것은 같다. 맥커시 바사의 『그룹』에서 가장 호감이 가는 멤버인 폴리 앤드류스는 그녀의 남자친구가 규칙적으로 정신분석가를 만나고 있는데 진단명을 한 번도 들은 적이 없음을 알고 아주 화를 낸다.

 

네가 발진이 나서 의사를 찾아가도 말야…네가 수두를 앓는지 땀띠로 고생인지 의사가 어떻게 생각하나 알 권리가 있다고 생각할 거 아냐.

 

과거 수년간 진단들을 둘러싼 몇몇 미신들이 문학 속으로 파고들었는데 이들 몇은 요즘에도 끈질기게 지속된다. 19세기 말이나 이십세기 초반부로 향할수록 진단이 일종의 브릿지 게임 문제나, 얼마 되지 않는 단서를 주고 그 다음날 사후 검시실에 답을 제공하는 십자말풀이로 취급되는데 이때는 환자의 증상들의 원인을 발견하고 거기에 이름을 부여하는 일은 탐정 범죄 소설과 아주 유사하게 여겨졌다. 도로시 세이어즈의 탐정 ‘피터 윔지 경’은 경박한 분위기로 하트만 의사에게 묻는다.

 

‘어떻게 그렇게 합니까?…공평하게 으뜸패 없이 간다고 보여주기 위해 당신 파트너를 클럽으로 청하는 것처럼 각 질병에는 나름의 일정한 증상들 세트가 있습니까? 그냥 이런 식으로 말하지 않을 거 아닙니까? 이 친구는 코에 뽀루지가 있군. 그렇다면 그는 심장에 지방화 변성이 있겠는데.’ ‘그러지는 않겠지요.’ 의사가 무미건조하게 말했다. ‘아니면 그런 일은 범죄의 단서를 얻는 일과 더욱 비슷한가요?’ 피터가 말을 이었다. ‘당신은 무언가, 방이나…심하게 두드려맞은 시체를 본다고 치고…그리고 무언가 잘못 된 증상이 파팍 눈에 들어오고 당신은 말이 맞게 이야기가 될 만한 것 중에 하나를 그냥 고르는 거다?’ ‘그게 좀 더 비슷하군요.’ 하트만 의사가 말했다. ‘어떤 증후들은 그 자체가 중요합니다. 괴혈병 진단에 잇몸의 상태가 결정적이듯이…’

 

이 지점에서 하트만 의사의 ‘무른’ 그리고 ‘단단한’ 의학적 징후들에 대한 설명은 위층 아파트에서 터져 나온 소름 끼치는 비명으로 중단된다. 그 방에서는 살인이 저질러지고 있다. 뒤따른 범죄 수사 중에 하트만 의사의 진단적 능력은 완전히 불충분하다는 사실이 드러난다. 그의 의학적 훈련으로 으레 그는 진실을 듣고 있으려니 하는 생각에 길이 들어있다. 윔지와 그의 하인이 이점에서 훨씬 더 인지하고 있다. 이보다 심각한 일은 의사는 여러 가정들을 형성하고 ‘그의 이론에 부합하는 사실만 보는’ 경향이 있다.

또 다른 미신으로 19세기 말경과 이십세기에도 한참 진단에 도달하는 능력은 특별한 재능, 오로지 한줌 밖에 안 되는 의사들만이 무언가 신비한 정황 하에서 얻는 능력이라고 여겼다. 『마이다 베일의 목가』 벤자민 필립스 의사는

 

진단의 재능을 타고났다. 그는 ‘성급한 진단은 잘못된 진단이다.’라는 속담을 거짓임을 보여주는 사람이었다. 그는 환자의 얼굴에서 본능적으로 한치 틀림없이 삶과 죽음을 읽어낼 수 있었다.

 

프루스트는 불가사의한 진단의(이 사람의 명성은 거의 분명히 몇 가지 운 좋은 추측과 동료들을 겁을 주는 능력을 기초로 한다)의 신화를 받아들이고 영속화한다. 프루스트 작품 속 코타르 의사는 그 자신이나, 동료의사들, 환자들까지 그가 이런 신비로운 재능을 보유하고 있다고 확신을 가지고 있다. 프루스트에 따르면 진단적 감각은,

 

다른 부분의 지적 능력에 우위성을 암시하지 않는다, 그리고 조금도 지적인 호기심을 가지고 있지 않는…최고로 상스러운 사람이라도 완벽하게 그런 감각을 지니기도 한다.

 

코타르는 국제적으로 유명세를 얻고 점차 늘어나는 그의 독단적인 선언서는 성서의 직위를 지니게 된다.

 

모든 사람이…그의 진단의 틀리는 법 없는 판단, 통찰력을…찬양하였다.

 

헬렌 애쉬튼의 리처드 건트 의사는 비슷하게 아주 제한적인 지적 능력을 가진 사람으로 그려지지만 그럼에도 진단의 재능을 보유하고 있다.

 

그는 전문분야에 참신한 사람을 친구로 둔 적도 없는, 많은 대수롭지 않은 일반화와 속담의 사람이었으며 주먹구구로 일하는 데 익숙한 사람이었다.

 

왜 그런지 어떤 새로운 개념도 심각한 의심부터 품는 이런 비과학적인 인물은 조류관찰자처럼

 

신비하게 똑똑하지만 아주 사려에 맞지 않는 진단의 대가가

 

되었다.

세 번째 오해는 ‘정확한’ 검사가 이루어진다면 이성적인 추론이란 정연한 과정을 거쳐, 항상 진단에 이르는 일이 가능하다, 라는 개념이다. 반대로 진단 없이 어떤 이성적인 치료는 있을 수 없다는 점도 그렇다.

 

세 개나 내 개의 다른 불편(질환)의 증상일 수도 있는 증상들을 대면하여…다소 모두들 비슷한 모양새이긴 해도 어느 것을 처리하느냐 결정해야 하는 일은 (의사) 판단이었다.

 

진단에 이르는 길은 환자가 호전되거나 나빠지는 동안에 그리고 치료받는 동안에 나타나거나 폐기되는 조그마한 증거들로부터 종종 엉망진창의 과정을 거친다는 사실을 프루스트는 거의, 현대의 보건 행정 담당자들은 분명 이해를 못하는 것 같다. 어떤 중상 집합체는 계속 분류되지 못하고 남아 있어서 그런 경우 환자들은 라벨 없이 치료받아야 하기도 한다. 잘 교육을 받은 의사들은 이런 불확실성의 원칙을 당연한 것으로 여긴다. “치유는…과학인 아니다.”는 조지 오거스터서 오든이 그의 아들 와이스턴 휴에게 전달되는 메시지 중의 하나였다.

의료 업무에 내재하는 부정확, 그리고 정확한 자료 없이 논리적인 결정과 권고를 하는 능력은 항상 의사라는 직업의 핵심부를 이룬다. 위어 미첼은 어떤 의사들은 이런 부정확성을 공포의 근원이 아니라 도전으로 본다는 사실을 뚜렷하게 글로 표현한 몇 안 되는 작가 중의 한 명이다. 페어손 자매들은 이상적으로 여기는 시드니 아처 의사에 대해 말을 나누면서 한 명이 아처는 ‘의학이란 전문적인 불확실성의 분야치고는 너무 많은 지력을 가지고’있다는 견해를 밝힌다. 아처 자신이 동의를 하지 않는다. 그는 불확실성은 인정을 하지만 ‘불확실성이 흥미의 일부’라고 말을 덧붙인다. 반대로 라이트만 작품 속, 진단되지 않은 이상을 가진 빌 차머스는 짐과 짐의 라벨 사이도 구별 못하는 의사들의 수중에 떨어져 그의 비통은 덜어지기는커녕 가중만 된다.

 

진단에 성공한 이야기들 Diagnostic success Stories

 

의사/작가들이 쓴 몇몇 이야기에는 ‘정확한’ 진단을 내렸을 때 따를 수도 있는 성취감에 대해 묘사를 하고 있다. 크로닌의 『성채』에 어느 의사가 이전에 얌전했다가 최근 요 몇 달 사이에 행동이 변해버린 광부를 진찰하는 있을 법한 상황이 담겨있다. 의료인 주인공, 앤드류 맨슨 의사는 상황을 능숙하고도 동정적으로 상황을 다뤄 전통적인 귀납적인 방법으로 진단에 도달한다.

 

분명 이유가 있을 것이다, 맨슨은 끈덕지게 생각했다…그 앞의 부풀어 오른 모습들을 쳐다보며, 난문제에 부닥쳐 해결을…골똘히 생각하며, 그는 무의식으로 손을 뻗어 부어오른 얼굴을 만졌다.…돌연…전극 단자가 뇌 속에서 진동을 하였다…점액수종증이다(갑상선기능저하증)…체온은-정상 이하였다. 체계적으로 그는 할 때마다 밀려오는 득의만면한 감정을 물리치며 검사를 끝냈다.

 

덜 드라마틱한 진단적 성공 이야기는 ‘버터 바른 빵(주 소득원)“으로 소아과 일을 하는 제이 리스 의사에서 볼 수 있다. 그는 가끔씩 있는 진단적인 도전들이 그의 일상적인 업무에 풍미를 더한다는 사실을 아는 사람이다.가려움증에 굉장히 아리는 반점이 몸통 상부에 돋은 소년이 ’옷통 벗고 가슴 높이로 난 풀밭‘을 달린 후에 매미나방 유충에 알레르기 반응 보여 앓고 있음을 발견한다. 리스 의사는 여자 친구는 존경에 휩싸인다.

 

‘당신은 훌륭한 탐정이에요.’ 그녀가 말했다. ‘난 당신이 단서를 찾는 방식이 좋아요. 단서를 찾았을 때 즐기는 방식도 마음에 들어요.’ ‘나도 그래. 내가 하는 가장 좋은 일이 그거지. 그건 아이들이 나를 껴안고 호전되는 일 빼고는 진짜 유일하게 재밌는 일이야.’

 

정확한 진단은 사후부검이라고 해도 성취감을 부여하기도 한다. 특별히 의사가 매정하게 나오지는 법 없이 파스테르나크의 『닥터 지바고』에서 그려지는 사례에

 

어느 여인이 외과병동에서…죽었다. 유리 안드레이비치[지바고]는 간의 에키노코쿠스(포낭충)병이라고 진단했지만 모든 사람들이 그가 틀렸다고 생각했다. 부검은 오늘 이뤄질 예정이었지만…[병리의사]는…습관적인 술주정꾼이었고 얼마나 신중하게 처리할 지는 종을 잡을 수 없는 사람이었다.…[그날 나중에] 창문가에 서서서, 무기력한 늙은…[병리의사]는 조금 혼탁한 병을 들어올렸다…‘모든 사람들이 감명을 받았어. 진짜 에키노코쿠스였어.’

 

분명 진단적 문제는 응급실의 ‘생산 라인’에 발생하게 되면 더욱 어렵다. 그리고 그 문제를 풀 유일한 사람은 이제 갓 들어온 인턴뿐이다. 서머셋 몸의 필립 케리는 젊은 인턴(하우스 오피서) 세대들이 접하는 곤궁을 처리해야만 한다. 술 취한 사람들과 꾀병 가능성이 있는 사람에게 ‘순수하게’ 아픈 사람들에게 돌아가야 할 부족한 자원들을 제공해야만 하는가?

 

병동은 사람들로 들끓었고 연수외과의(house surgeon)은 자꾸 경찰들이 환자들을 날라 오자 딜레마에 봉착했다. 저들은 경찰서로 보내 거기서 죽는다면 유쾌하지 못한 소식은 신문에 실린다. 때로는 죽어가는 사람인지 그냥 술에 취한 건지 구별하기가 아주 어려웠다.

 

래빈 작가는 이십세기 말을 향하는 시기에 이런 주제를 채택하여 글을 썼다. 윌리엄 라이언 의사는 1980년대 뉴욕 어느 병원 응급실에 근무하고 있는 인턴인데 70년 전에 서머셋 모옴의 묘사한 상황과 아주 유사한 도전들에 대처해야만 한다. 그는 ‘응급실 문에 스스로…밀고 들어오는 모든 독감, 귀앓이들, 어지러움을 느끼는 사람들 사이에서 위험하게 아픈’ 사람들을 골라야만 한다.…라이언 의사는 득점을 올리기까지 한다.

 

진짜 기쁨은 표면적으로는 실패작인줄 알고 입원시켰던 사람이 폐에 응고물이 있던 그 숙녀의 경우처럼, 나중에 진짜로 아픈 사람이란 사실이 드러나는 일이었다. 그 여자는 두엇 위험인자가 있었지만 영 이야기가 맞아 들어가는 것은 아니었다. 라이언은 그녀를…‘임상적인 감각’에서 입원시켰다…그녀의 폐 스캔 사진에 커다란 폐색전이 드러났다. 얼마나 컸던지 핵의학과 의사가 그의 보고서에 늘 그 사람에게 빠지지 않던, 얼버무리는 말조차 없었다.

 

라이언 의사의 은어나 그의 정서는(특히 ‘실패작(turkey)’이라는 단어)는 전형적으로 ‘인턴’스럽긴 하지만 한 점 올렸다는 데 대한 승리감은 응급실에 근무해본 어떤 의사들이라도 수긍을 하고 확언을 해줄 수 있을 것이다.

환자의 이야기들을 충분히 평가를 할 만한 시간을 쓰지 못한 의사들은 결정적인 단서를 놓칠 수 있다. 그리고 ‘거의 놓칠 뻔’한 일에 대한 의사/저자들의 설명이 몇 가지 있다. 래빈의 『일곱 북쪽』에서 워터하우스 부인은 벤저민 에이브럼스 의사에게 또렷하지 않은 증상들로 소개된 환자이다. 그녀는 지치고 아무 이유 없이 운다. 그래서 에이브람스 의사는 정신의학과 방문해 보는 게 어떻겠느냐고 물어보려고 한다. 하지만 거기에 애디슨병을 시사하는 비특이적인 양상들이 눈에 띤다. ‘나는 진단을 잡아내다니 내가 일에 아주 만족한 느낌이 들었다. 하지만 까딱 잘못 했으면 그걸 놓쳤을 거란 생각을 해보았다.’ 스티븐 러쉬톤 의사의 파열된 십이지장 궤양 환자를 제대로 진단했다는 의기양양한 승리감은(‘그의 아침 식사 반이…복강내에서…2파인트의 갈색 에일 위로 둥둥 떠다니는’) 병원의 입원이 진짜 요행수였다는 점을 자각하고 누그러진다. 환자 제임스 멕네어는 수년간 심한 복통으로 호소를 하던 사람이었고 여러 가지 검사는 음성으로 나왔으며 ‘전문가들은 만장일치로 그의 증상은 완전히 심인성(心因性)이라고 결론’을 지었다. 이번 경우에 마음이 급했던 러쉬톤 의사는 멕네어를 병원에 전원을 보낸다. 이리저리 비비꼬이고 시간 잡아먹는 이런 과거력을 가진 환자를 제거하는 가장 손쉬운 방법이었기 때문이었다. ‘이 사례는 내가 가까이 하고 싶지 않았던 사례이며 승리와 재앙을 가르는 선은 이번 경우에는 종이 한 장 차이였음을 알았다.’

다른 거의 실책은 하이얼러의 『설탕』에 묘사되어 있다. 2살 난 흑인 여자아이가 응급실에 그날 저녁에 멍하니 몇 번을 빈곳을 바라본다는 이유로 부모가 데리고 온다. 금요일 밤 11시여서 대여섯 명의 환자들이 기다리고 있어서 아이의 부모뿐만이 아니라 레지던트도 마음이 조금해지기 시작한다. 어떤 심각한 의학적 과거력이 없고, 이학적 검사는 완전히 정상이고 작은 아이는 방을 아주 행복하게 제집처럼 뛰어논다. 레지던트가 그 가족을 집으로 보내려는 찰나에 뒤늦게 생각이 났는지, ‘아이가 다른 사람의 약을 집어먹었을 수도’ 있는지 물어본다. 아이 할머니가 경구용 당뇨병약을 먹고 있으며 작은 아이의 당 수치는 낮다는 사실이 드러난다. ‘나는 내가 거의 놓친 게 무언지 생각을 하고…몹시 무서운 느낌이 들었다. 질문 겨우 하난데.’

영악한 진단이나 성공적인 치료에 따른 전문가적 성취감은 수임이나 환자의 사의와는 아무 상관이 없다. 이번만은, 의사의 작업 중 하나가 ‘예술적으로 맞았다’고 드러났다는 데서 오는 그런 감정이다.

 

질병과 의사 사이에는 갈등들이 [있다.]…의사들 혼자만 지식을 가지고 있고 성공의 경우 보수는 그들의 노동에 대한 보잘 것 없는 보수나 실로 환자의 지붕아래 결코 발견되지 않고 달콤한 만족의 희열에서 발견된다. 가치 있는 작업을 이룩해내었다고……느끼는 만족감으로 진정한 예술가에게 헌정이 되듯이